申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單     申請日期:    年    月    日                                                                
 
文字方塊: ※粗框欄內資料應由申請人填寫申請人姓名
 
身分證字號
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申請人聯絡電話(不得為仲介電話)
日間電話：
申請人通訊地址：
 
 
行動電話：
被看護者現居地址：                
 
 
被看護者姓名
 
身分證字號
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被看護者生日
   年    月   日
關係
 

（外國人行蹤不明者需填寫）
 
外國人行蹤不明地點

□     機場 □收容單位
□ 雇主處所
 
 
文字方塊: ※外國人行蹤不明申請遞補者，免辦理專業評估醫院名稱：                               醫院承辦人(聯絡人)及電話:
 
 
評     估     結     果
­­完成評估日期
     年     月      日
 
 
oa.被看護者需24小時照護
ob.被看護者非24小時照護
oc.目前無法判斷
      (醫院圖記)
                                        
醫療團隊章：
(至少2人)
院長章：
 
長期照顧管理中心名稱：
od.被看護者曾於 年 月 日（60日內）完成評估，且評估結果需24小時照護，不再重複評估         
 
收件日期
 年 月   日
被看護者持有特定身心障礙項目手冊重度以上等級者,請填下欄
項目：
等級：
重新鑑定日期：
推介日期
 第一次推介： 年  月 日
第二次推介： 年 月 日
推
介
結
果
oa.申請變更被看護者或三等親轉換，僅介紹照顧服務資源
ob.接受內政部國內居家照顧服務補助
oc.接受長照中心推介之本國照顧服務員
od.長照中心2次均無人選可推介
oe.已推介____名本國照顧服務員,但因下列理由未僱用：
1.求職者認為工作地點太遠2.求職者己另行就業3.求職者未依約前往面試4.求職者自願放棄工作機會5.求職者自認體能無法勝任6.求職者要求薪資超過3萬至3萬5標準7.求職者不願從事24小時看護工作8.雇主要求求職者從事看護以外之工作9.其他(請具體詳述原因)
求職者1
 理由：
求職者2
 理由：
求職者3
 理由：
求職者4
 理由：
求職者5
 理由：
求職者6
 理由：
of.其他註記：
長照中心戳記                               
           主任(或課長、督導)章：             承辦人：             聯絡電話：
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